醫(yī)院管理評價指南（試行）
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/20 12:00
為加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院，指導醫(yī)院堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹立為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，制定本指南。醫(yī)院據(jù)此加強內(nèi)涵建設，衛(wèi)生行政部門據(jù)此對醫(yī)院管理進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。
一、醫(yī)院管理
認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
評價指標
（一）依法執(zhí)業(yè)
考核內(nèi)容：
１、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
２、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。
３、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。
４、按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。
５、專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。
６、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
（二）組織機構和管理
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。
２、醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。
３、院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。
４、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。
５、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。
６、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。
（三）人力資源管理
考核內(nèi)容：
１、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。
２、各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。
３、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。
４、聘用的三級醫(yī)師結構合理。
５、護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉率等）。
６、醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。
７、加強重點專科的學科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。
８、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。
９、實行崗位職務聘任制。
１０、有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。
（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理
考核內(nèi)容：
１、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。
２、醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。
３、建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。
４、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。
（五）應急管理
考核內(nèi)容：
１、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。
２、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。
３、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。
（六）信息系統(tǒng)
考核內(nèi)容：
１、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。
２、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
３、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
４、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。
（七）財務管理
考核內(nèi)容：
１、只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。
２、按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。
３、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。
４、建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。
５、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。
６、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。
７、嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。
（八）建設、設備和后勤保障管理
考核內(nèi)容：
１、發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。
２、建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。
３、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。
４、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。
５、建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。
６、加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。
７、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。
８、職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。
評價指標
（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結構合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。
２、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
３、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
４、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
５、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。
（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容：
１、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
２、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
３、加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
４、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
５、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
（三）醫(yī)療技術管理
醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。
２、具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．敿夹g力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
３、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＊?/DIV>
４、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
５、進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。
在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。
６、不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。
（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進
１、非手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）住院患者均有適宜的診療計劃。
（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
（３）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
（４）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。
２、手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）住院患者均有適宜的診療計劃。
（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
（３）實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
（４）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
（５）圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。
（７）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
（８）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
（９）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。
３、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。
（２）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。
４、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
（２）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。
（３）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
（４）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
（５）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。
５、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。
（２）醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。
（３）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。
（４）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
（５）設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。
６、傳染病管理考核內(nèi)容：
（１）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
（２）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
（３）感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。
（４）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
７、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容：
（１）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。
（２）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
（３）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
（４）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。
（５）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
（６）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
（７）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。
（８）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。
８、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
（２）建立并執(zhí)行標本核對制度。
（３）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
（４）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。
（５）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
（６）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。
９、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。
（２）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。
（３）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
（４）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
（５）環(huán)境保護與個人防護達到標準。
（６）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。
１０、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容：
（１）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試 行）》等有關規(guī)定。
（２）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
（３）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。
（４）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
（５）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。
（６）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
（７）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。
（８）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意。
１１、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 （２）具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。
（３）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
（４）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
（５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。
（６）掌握輸血適應證，科學、合理用血。
１２、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
（２）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。
（３）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。
（４）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。
（５）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
（６）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。
（７）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。
１３、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核內(nèi)容：
（１）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。
（２）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。
（３）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。
（４）建立病案管理制度并組織落實。
（５）為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。
（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進
１、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確
考核內(nèi)容：
（１）根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。
（２）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
（３）護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
（４）設置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。
２、護理人力資源管理
考核內(nèi)容：
（１）對護士的管理有明確的規(guī)定。
（２）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求。
（３）對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2：5—3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。
（４）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。
（５）有各級各類護士的在職培訓計劃。
３、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程
考核內(nèi)容：
（１）有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實施。
（２）護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。
（３）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。
４、制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案考核內(nèi)容：
（１）建立并實施基礎護理質(zhì)量評價標準。
（２）建立并實施?？谱o理質(zhì)量標準。
（３）建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。
（４）按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。
（５）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序。
５、臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。
考核內(nèi)容：
（１）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。
（２）基礎護理與等級護理的措施到位。
（３）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。
（４）對實施圍手術期護理的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。
（５）提供適宜的康復和健康指導。
（６）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
（７）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
６、保證對危重癥患者的護理質(zhì)量考核內(nèi)容：
（１）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
（２）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
（３）能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。
（４）保證對危重患者實施安全的護理操作。
（５）保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
（６）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
７、制定并實施護理差錯報告和管理制度
考核內(nèi)容：
（１）建立與實施護理差錯報告和管理制度。
（２）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。
（３）能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
８、手術室與中心供應室的管理
考核內(nèi)容：
（１）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。
（２）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。
（３）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。
三、醫(yī)療安全
醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。
評價指標
（一）醫(yī)療服務安全
考核內(nèi)容：
１、加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。
２、開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。
３、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。
４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
６、有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。
（二）建筑、設備、設施安全
考核內(nèi)容：
１、建筑應當符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。
２、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。
３、消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。 ５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。
（三）危險物品及要害部門安全
考核內(nèi)容：
１、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
２、有處理放射事故等意外事件的預案。
３、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
四、醫(yī)院服務
堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。
評價指標
（一）維護患者合法權益
考核內(nèi)容：
１、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足患者不同層次的需求。
２、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者的隱私。
３、適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。
４、建立并落實醫(yī)患溝通制度。
５、及時、妥善處理和反饋患者的投訴。
６、尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風
考核內(nèi)容：
１、貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。
２、有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
３、嚴禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。
４、不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。
５、不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。
６、嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
７、嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員轉診患者。
８、嚴禁推諉、拒診患者。
９、患者和社會對醫(yī)療服務比較滿意。
（三）服務環(huán)境和服務流程
考核內(nèi)容：
１、門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。
２、服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。
３、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。
４、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。 ５、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
６、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。
（四）嚴格價格管理，杜絕不合理收費
１、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。
２、不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。
３、執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。
４、不得向患者收取有關臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。 ５、實行醫(yī)療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。
６、費用結算方式便捷。
五、醫(yī)院績效
醫(yī)院應當遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。
評價指標
（一）社會效益考核內(nèi)容：
１、在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
２、認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。
３、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。
４、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
（二）工作效率
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。
２、醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。
３、平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉次數(shù)。
４、門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)
考核內(nèi)容：
１、藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。
２、單價在２０００元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
３、醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比及與上年度的比較。
４、百元業(yè)務收入的業(yè)務支出、每職工平均業(yè)務收入、人員經(jīng)費占業(yè)務支出比例。
５、資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。
６、流動比率和速動比率。
７、成本核算。
六、部分統(tǒng)計指標
法定傳染病報告率
重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率
臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率
完成政府指令性任務比例
入出院診斷符合率
手術前后診斷符合率
臨床主要診斷、病理診斷符合率
ＣＴ檢查陽性率（無此設備的不做要求）
ＭＲＩ檢查陽性率（無此設備的不做要求）
大型Ｘ光機檢查陽性率（無此設備的不做要求）
急危重癥搶救成功率
無菌手術切口甲級愈合率
無菌手術切口感染率
麻醉死亡率
尸檢率
醫(yī)院感染率
醫(yī)院感染漏報率
臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結果
普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師
比例
院內(nèi)急會診到位時間
急診留觀時間
急救物品完好率
甲級病歷率處方合格率
開展成分輸血比例
全血和成分輸血適應證合格率
醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度
掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間
檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目
自檢查開始到出具結果時間
術中冰凍病理自送檢到出具結果時間
平均住院日
擇期手術患者術前平均住院日
同一病例七日內(nèi)再住院率
病床使用率
病床周轉次數(shù)
藥品收入占業(yè)務收入比例
基礎護理合格率
危重患者護理合格率
醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
病房床位與病房護士比例
職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度
患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度
患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度
患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度
患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度
社會對醫(yī)療服務滿意度
七、三級綜合醫(yī)院指標參考值
法定傳染病報告率１００％
重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率１００％
臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率１００％
完成政府指令性任務比例１００％
年門（急）診患者中外埠患者比例≥１５％
年出院患者中外埠患者比例≥３０％
入出院診斷符合率≥９５％
手術前后診斷符合率≥９５％
臨床主要診斷、病理診斷符合率≥６０％
ＣＴ檢查陽性率≥７０％
ＭＲＩ檢查陽性率≥７０％
大型Ｘ光機檢查陽性率≥７０％
急危重癥搶救成功率≥８０％
疑難病癥好轉率≥９０％
無菌手術切口甲級愈合率≥９７％
無菌手術切口感染率≤０．５％
麻醉死亡率≤０．０２％
尸檢率≥１５％
醫(yī)院感染率≤１０％
醫(yī)院感染漏報率≤１０％
臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤１２０）
血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）
免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥８０％
普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥６０％
院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘
急診留觀時間≤４８小時
急救物品完好率１００％
甲級病歷率≥９０％
處方合格率≥９５％
開展成分輸血比例≥８５％
全血和成分輸血適應證合格率≥９０％
掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤１０分鐘大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤４８小時
檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤３０分鐘
超聲自檢查開始到出具結果時間≤３０分鐘術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤３０分鐘平均住院日≤１６天擇期手術患者術前平均住院日≤３天病床使用率≥９０％
病床周轉次數(shù)≥１９次／年
藥品收入占總收入比例≤４５％
基礎護理合格率≥９０％
危重患者護理合格率≥９０％
醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥１００％
病房床位與病房護士比例1∶0.4
職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥８０％
患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥９０％
患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥９０％
患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥９０％
患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥９０％
社會對醫(yī)療服務滿意度≥９０％
注：部分統(tǒng)計指標計算方法及說明病床使用率：指“實際占用總床日數(shù)”與“實際開放總床日數(shù)”之比。
病床周轉次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。實際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚１２點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。
實際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚１２點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚１２點鐘的住院人數(shù)）之總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚１２點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開放病床數(shù)：即實際開放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（３６５）。
出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。
急危重癥搶救成功率：指急危重患者搶救成功人次數(shù)與搶救總人次數(shù)之比。
入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×１００％
手術前后診斷符合率：指手術前后診斷符合人數(shù)與手術患者總人數(shù)之比。
ＣＴ檢查陽性率：指ＣＴ檢查中檢出陽性的人次數(shù)與ＣＴ檢查總人次數(shù)之比。
藥品收入占總收入比例：指藥品收入與總收入之比。
總收入：指單位為開展業(yè)務及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。
藥品收入：指醫(yī)療機構在開展醫(yī)療業(yè)務活動中所取得的中、西藥品收入。
門診患者人均醫(yī)療費用：又稱每診療人次醫(yī)療費用。即（醫(yī)療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數(shù)。住院患者人均醫(yī)療費用：又稱出院者人均醫(yī)療費用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)。
醫(yī)師人均每日擔負診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／２５１。
醫(yī)師人均每日擔負住院床日：指實際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／３６５。
法定傳染病報告率：指醫(yī)療機構在某一時期內(nèi)法定傳染病報告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報病例數(shù)＋已報告病例數(shù)）的百分比。
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